(Презентация на доц. Калева, публикувана във в. Марица и в. Стандарт.
Интервю по БНТ 2 в петък – 12.01.2018 г. – на тема има ли „трети пол“ и защо медицината, а не политиците имат право на мнение.)
ЛИЧНО МНЕНИЕ –
ПРИ ДОБРО ЖЕЛАНИЕ – ЕКСПЕРТНО СТАНОВИЩЕ –
ЗА ИЛИ ПРОТИВ „ТРЕТИЯ ПОЛ“
От Доц. д-р Нарцис Нисим Калева – Ходжева
Педиатър и детски ендокринолог
Катедра по педиатрия и медицинска генетика – Медицински Университет – Медицински факултет – гр. Пловдив
Почитателите на Джером К.Джером вероятно добре си спомнят сборника разкази „Празни мисли на един празен човек“ . Сред тях е и един пътепис – „Дневник на едно пътешествие“ . Иначе добронамереният му хумор към тогавашна Германия е вероятният повод в немските книжарници днес да не могат да се намерят преводни книги на този английски писател от края на 19-ти век. Един от героите на пътеписа, Приятелят Б., дал идеята за пътуването до едно селце на Баварските Алпи, има една слабост – не пропуска да разгледа църква – където и да е тя по пътя им. При вида им Б. става мълчалив и разсеян, движи се все по-бавно и въпреки дадените предишната вечер обещания „кракът му повече да не стъпи в църква“ – влиза.
Оказа се, че и аз имам такава една слабост – в който и по-голям град на Европа или Америка да отида – но конгрес или на екскурзия, намирам начин да се откъсна от групата – колеги или семейство, и по предварително направена справка в картата да посетя поредния Еврейски музей на Холокоста. Много са. По разбираеми причини… Но те напомнят… Не пропуснах и Виенския еврейски музей. Експозицията беше посветена на ксенофобията и между другото – на антисемитизма. В желанието си да намаля входната такса опитах с това, че съм еврейка. Портиерът беше непреклонен с думите: „Госпожо, допускате ли, че някой неевреин влиза тук“ . След два часа разглеждане на всяко едно от кътчетата излязох като пияна. Имаше само един ъгъл, посветен на антисемитизма. Всичко друго беше свързано с различни прояви на ксенофобия – към индианци, към негри, към цигани, към хомосексуалисти, към различните от нас, „нормалните“ . Разбрах, че и аз съм „в кюпа“. На мразещите, на отдръпващите се с презрение, или поне на „чукащите на дърво“, че синът им не е „обратен“. Почувствах ужасна вина и дълго време, без посока обикалях по уличките на Виена. Но много се надявам – се промених.
Повод за тези ми спомен е разгорилата се през последните дни в държавата ни полемика – за или против „третия пол“. В отпуска съм и май не пропуснах никое становище – на депутати, на министри – сегашни и бивши, на лекари. Веднъж дадоха думата и на един лично засегнат/засегната/. Всички бяха много компетентни, родолюбиво настроени, мислещи за възпитанието на бъдещите поколения. Никой не се замисли за състрадание, за толерантност, никой не се запита защо ли пък в Европа гледат по по-различен начин. Сигурно са много ограничени тези последните…
Всъщност проблемите са много, сложни са – ще се опитам да ги поднеса в най-кратката и опростена форма от моя гледна точка – на детски ендокринолог:
Първият въпрос, който родителите задавам след раждането на детето им е какво е то по пол. В последните десетилетия на този въпрос се отговаря доста по-рано – 3D ултра-сонографията, кариотипът при някои пренатално изследвани фетуси отговарят точно. Почти винаги…
При едно на 4500 раждания видът на външните гениталии прави този отговор невъзможен в обичайното време. Това естествено създава особено напрежение сред близките на новороденото, а лекарят е изложен на значителен натиск – професионален, емоционален, а в последните години и медиен. От психологическа гледна точка една седмица е обичайният срок, до който родителите могат да чакат правилното решение и диагноза. За това време могат да се получават резултатите от определящите изследвания: 17-ОН-прогестерон, кариотип, радиологични и ендоскопски процедури. Изследванията, изискващи по-дълго време (6-8 седмици) като например определяне на андрогенните рецептори или терапевтичен ефект от тестостерон само потвърждават коректността на клиничната диагноза и евентуалния генитален отговор към половите хормони по време на пубертета.
Родителите трябва да бъдат подробно запознати с естеството на състоянието, с трудностите относно вземането на правилното решение и бъдещите проблеми, които ще възникват при оперативната корекция на външните гениталии и вероятните отклонения през време на пубертетното развитие и възможния стерилитет.
Нарушенията в сексуалната диференциация представляват рядък и може-би затова – недостатъчно проучен проблем в педиатрията. Правилното им диагностициране и следващото от това – терапевтично поведение представляват интердисциплинарен проблем, в който детският ендокринолог има водеща роля. Но не и без детски хирурзи, уролози, гинеколози, генетици, лабораторни лекари, специалисти по образна диагностика, патологоанатоми, психолози.
В последното десетилетие беше постигнат голям напредък в разкриване на интимните механизми на сексуалната детерминация. След многогодишен труд беше установено, че само малка част, състояща се от 14 kb от късото рамо на У хромозомата съдържа онзи определящ мъжкия пол фактор, който превръща недиференцираната гонада в тестис, а липсата му оставя същата тази гонада да се трансформира в яйчник. SRY или Sex determining region of the human Y chromosome е носителят на мъжкия пол, а не цялата У хромозома. Има и други открития – беше хвърлена светлина върху гена на антимюлеровия хормон, както и осъществено количественото му определяне. На трето място беше открит генът за андрогенния рецептор, което допълни познанията ни относно пълния или частичен синдром на резистентност към андрогените. И още – доказан беше и генниият дефект, водещ до дефицит на 5-алфа редуктаза и ролята на дихидротестостерона за по-пълното реализиране на мъжкия пол. Всички тези съвременни открития допринасят за: по-доброто познаване на нормалната сексуална диференциация, поставянето на точна диагноза при интерсексуалитет (DSD), провеждане на правилно лечение, мотивиран избор на подходящия и за по-лека асистенция пол и неминуемо усложниха класификацията на интерсексуалитета и алгоритмите при диагностицирането му.
За да се постигне нормално развитие на мъжките полови органи е необходимо андрогените да окажат въздействието си в определен, критичен период. След 12-тата гестационна седмица пенисът и скротумът не могат да се оформят пълноценно, дори и при много високо ниво на андрогените. Обратно, когато при женския фетус количеството на мъжките полови или на действащите като андрогени вещества преди 12-тата гестационна седмица надхвърли нормата, външните полови органи се вирилизират. Гениталният туберкул има андрогенни рецептори и активност на 5-алфа редуктаза, независимо от гонадния пол.
Въпреки тези успехи всеки отделен случай на дефект в сексуалната диференциация поставя своите въпроси – по-лесни или по-трудни за отговор – както относно преценката на действителния пол, така и относно решаването на бъдещия пол на детето, заради редицата проблеми, невинаги достатъчно изявени в периода на новороденото. Нещата само започват в кърмаческата възраст. Какво се случва във възрастта, в която момчето предстои да стане млад мъж, а момичето – девойка? Гардеробът отдавна е пълен, детските болести са преминали, вече се обмисля бъдещата професия, близките, а и самите пораснали деца се оглеждат за партньори. И тогава – напълно неочаквано се появяват проблеми – нови проблеми. Тестисите /?/ остават малки, девойката е все още момиче – без пубертет или поне с първична аменорея, а най-често – с вирилизация. И тези случаи – с интерсексуалитет, проявяващ се във възрастта, която трябва да бъде пубертетна са доста по-чести от тези в периода на новороденото. В част от тях се касае за непоставена навреме диагноза, непотърсена медицинска помощ, непълен статус, нерегистрирана артериална хипертония, недооценени нисък ръст или малформативни стигми, но в останали случаи… Нерядко се налага смяна на пола, гонадектомия, заместително хормонално лечение и почти винаги – инфертилитет. Психологическите проблеми, произтичащи от поставените диагнози често са драматични. Погрешно поставената диагноза, неправилният съвет, лечение или оперативна корекция могат да се окажат с фатални последствия. Самоубийство например. Или – трети пол – узаконено, мотивирано, състрадателно.
След третия месец на бременността се оформят мозъчните сексуални структури и по-точно хипоталамичните центрове за тоничното или цикличното отделяне на гонадотропните хормони, съответно у бъдещия мъж или жена. Съзнанието за полова принадлежност се оформя нормално между 18-ия и 30-тия месец след раждането. За него обаче значение имат не само гените и вътреутробно действащите хормони, но и социалните фактори и възпитанието – основно в семейството. Оформеното през детството съзнание за полова принадлежност и диференцирането на половата роля подготвят личността за сексуалния диморфизъм в зрелите години. През пубертета съзнанието за полова принадлежност се поддържа и закрепва благодарение на рязко увеличаващите се в организма полови хормони и социализирането. Сексуалното поведение не е само биологичен, нито е чисто психичен или социален феномен.
Нормалното соматично полово развитие се обуславя от генетично предопределена полова детерминация, оттам като резултат – диференциране на феталната гонада в тестис или яйчник и в последствие развитие на фенотипния пол – мъжки или женски. Цялата тази последователност на влияния определя и няколкото вида пол:
1. Генетичен – определен от наличието или липсата на SRY.
2. Гонаден – генетично индуциран – наличие на яйчници или тестиси.
3. Фенотипен – дефиниран анатомично – вид на външни гениталии.
4. Граждански – представлява оценката на съвкупността от по-горестоящите разновидности на полова принадлежност в нормалните случаи.
5. Психологичен – определящ се от самоусещането за сексуална роля – мъжка или женска.
Значи – пет вида пол, казват експертите. А ние протестираме срещу „третия“… И никой не се замисля за интерсексуалитета като група заболявания, за стигмата, под която остават всички тези пациенти. А те са сред нас, с многото си проблеми, често скривани.
Всички, побутвайки се, всъщност мислим за онзи последния, психическия пол. Никой не споменава думата, но тя е зад зъбите ни.
Хомосексуализъм.
Какво всъщност знаем. Някои – малко, други – много, но никой – всичко. Няколко думи за честотата в различните популации – от 5 до 10 % е. И България не е „рай на хетеросексуалните“. Понякога правя елементарната сметка колко хиляди мъже познавам и какво представлява минималната честота от 5 %. Опитайте и вие и се огледайте. Не правим изключение от останалите европейски народи, нали? Но го скриваме. Как? Ами най-сигурно – с хетеросексуален брак. Е, не е от най-щастливите. Или – кой знае? С емиграция. Тази причина за емиграция никога не се споменава в статистиката. А е честа. Защо ли емиграция? Ами има и по-толерантни народи от нас. Онези, които казват, че Моше бил педераст в добрия смисъл на думата, а не че не връща дадени на заем пари. Някои остават. Гениалните например. Целокупният български народ прости на Мариус Куркински. И се почувствахме още по-велики. Толкова за честотата.
Причините – много са. Генетични – със сигурност, хормонални – в ранните месеци на ембрионалния и феталния живот – подробно го описах по-горе, придобити социални – вероятно. И се замислям – дали бездетна двойка ще се откаже от in vitro процедурите заради високо дозираната хормонална стимулация в ранната бременност и от там – риск за неправилно полово съзряване на хипоталамуса и ще осинови изоставено циганче? Извинявайте – ромче. Може-би – след 6-ти неуспешен опит…
Има ли доказателства за генетични причини? Естествено. Имам и мой пример. Десет месеца по време на специализация в Германия живях в съседна стая с най-красивото момче, което познавам. Хомосексуалист. Бяхме много добри приятели. Дотолкова, че си позволих, аз младата детска ендокриноложка тогава да го запитам за неща извън обичайната медицинска анамнеза. Били две двойки близнаци, ми разказа той. Във всяка двойка единият близнак бил хомосексуален. Знаела само майка им. Приятелят ми сподели: “Баща ми е от старото поколение германци. С възпитание и самочувствие на ариец е. Няма да го понесе, ако разбере“ . Запитах го как е осъзнал сексуалната си принадлежност, кога се е случило всичко. Отговори ми много просто и разбираемо: „ В същата онази възраст когато ти, Нари, хетеросексуалната жена вероятно си усетила за първи път подсъзнателно влечение към мъжкия пол, та тогава и аз. Също към мъжкия пол. За мене мисълта да бъда интимен с жена е точно толкова недопустима както за тебе – хетеросексуалната жена – да бъдеш с жена“. Аз го разбрах напълно. Усетих го върху себе си, потръпвайки.
Съграждани от Пловдив, известни с толерантността си – бъдете отново такива. Моля, замислете се. Тези хора, малко по-различните от нас са сред нас. Не винаги ги разпознаваме, но какво от това. На някои мои пациенти аз и досега не знам точната причина за дефекта в сексуалната диференциация. Но ги обичам и се опитвам да им помогна. По-често успявам.
Нека не бъдем по-големи арийци от германците.